発熱・有症状外来（完全予約制）申込み専用ページ

当院の診察券はお持ちですか？(必須項目) 診察券は持っていない診察券がある診察券があるかは忘れた

診察券をお持ちの場合にはこちらもお願い致します
診察券番号

フリガナ（カタカナでお願いいたします）(必須項目)

お名前(必須項目)

性別(必須項目) 男性女性

生年月日（1976年9月28日生まれの方は19760928）(必須項目) 西暦年月日の8桁で直接入力が可能です

郵便番号7桁ハイフンなし(必須)

ご住所(必須)

携帯電話番号ハイフンなし(必須項目) SMS(メッセージ)が受信できる携帯電話番号をご入力下さい

返信先メールアドレス(必須) softbank, ezweb, docomo等の携帯キャリアメールは御遠慮ください
当院からの返信メールが届かない場合があります

LINE ID 他のメールアドレスをお持ちでなく
携帯キャリアメールをご利用の場合には
こちらもお願いいたします
現在、治療中の病気や過去に治療を受けたなどの
病気はありますか？（複数選択可能）(必須項目) なし糖尿病高血圧症高脂血症心疾患（不整脈など）呼吸器疾患肝疾患消化器疾患腎疾患脳神経疾患膠原病血液疾患内分泌疾患婦人科疾患腫瘍性疾患

現在、定時で飲んでいるお薬はありますか？(必須項目) なしあり
薬品名:

食べ物や、お薬でアレルギーが出たことはありますか？(必須項目) なしあり
薬品名: 食品名:

手術を受けたことがありますか？(必須項目) なしあり
ある場合には詳細をお願いします

お酒は飲まれますか？(必須項目) 飲まないやめた飲む
飲まれる場合、種類や量、頻度について教えて下さい:
—以下から選択してください—ビールをウイスキーを日本酒を焼酎をワインをスパークリングワインを—以下から選択してください—1本2本3本4本5本1杯2杯3杯4杯5杯1合2合3合4合5合6合200mL350mL400mL500mL600mL700mL800mL1L—以下から選択してください—毎日1日おき2-3日に1回4-5日に1回5-6日に1回1週間に1回1週間に2-3回1周間に3-4回機会飲酒程度

タバコは吸いますか？(必須項目) 吸わないやめた吸う
吸われる場合、本数や年数について教えてください:
—以下から選択してください—紙巻タバコを電子タバコを葉巻を—以下から選択してください—1本2本3本4本5本10本15本1箱2箱3箱4箱5箱—以下から選択してください—1年間2年間3年間4年間5年間6年間7年間8年間9年間10年間15年間20年間25年間30年間35年間40年間45年間50年間55年間60年間65年間70年間75年間80年間

女性の方へ —以下から選択してください—妊娠の可能性は無い妊娠の可能性あり授乳中妊娠中
妊娠中の方は以下もお願いします
妊娠 —以下から選択してください—3456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445週—以下から選択してください—0123456日

現在の体温(必須項目)—以下から選択してください—わからない37.537.637.737.837.938.038.138.238.338.438.538.638.738.838.939.039.139.239.339.439.539.639.739.839.940.040.140.240.340.440.540.640.740.840.941.041.141.241.341.441.541.641.741.841.942.042.142.242.342.442.542.642.742.842.943.0以上℃

経過中の最高体温(必須項目)—以下から選択してください—わからない37.537.637.737.837.938.038.138.238.338.438.538.638.738.838.939.039.139.239.339.439.539.639.739.839.940.040.140.240.340.440.540.640.740.840.941.041.141.241.341.441.541.641.741.841.942.042.142.242.342.442.542.642.742.842.943.0以上℃

身長(体重45kg以下の小児はこちらもお願いします)—以下から選択してください—60以下60.56161.56262.56363.56464.56565.56666.56767.56868.56969.57070.57171.57272.57373.57474.57575.57676.57777.57878.57979.58080.58181.58282.58383.58484.58585.58686.58787.58888.58989.59090.59191.59292.59393.59494.59595.59696.59797.59898.59999.5100100.5101101.5102102.5103103.5104104.5105105.5106106.5107107.5108108.5109109.5110110.5111111.5112112.5113113.5114114.5115115.5116116.5117117.5118118.5119119.5120120.5121121.5122122.5123123.5124124.5125125.5126126.5127127.5128128.5129129.5130130.5131131.5132132.5133133.5134134.5135135.5136136.5137137.5138138.5139139.5140140.5141141.5142142.5143143.5144144.5145145.5146146.5147147.5148148.5149149.5150150.5151151.5152152.5153153.5154154.5155155.5156156.5157157.5158158.5159159.5160160.5161161.5162162.5163163.5164164.5165cm
体重(体重45kg以下の小児はこちらもお願いします)—以下から選択してください—10以下10.51111.51212.51313.51414.51515.51616.51717.51818.51919.52020.52121.52222.52323.52424.52525.52626.52727.52828.52929.53030.53131.53232.53333.53434.53535.53636.53737.53838.53939.54040.54141.54242.54343.54444.545kg

発症してから現在までの経過中、次の症状で当てはまるものを全て
ご選択ください（複数選択可能）(必須項目)熱以外の症状はない喉の痛み咳咳以外の呼吸器症状呼吸苦痰が出る鼻水が出る頭痛腹痛嘔気嘔吐下痢便秘目のかゆみ臭覚・味覚障害関節痛寒気めまい全身倦怠感湿疹かゆみ痛み
その他 その他；上記に当てはまらない場合など
詳細な経過などを下欄にご記載ください (必須項目)

その症状はいつ頃からですか？(必須項目) —以下から選択してください—現在、症状は無い時々今日はじめて昨日一昨日3日前4日前5日前6日前1週間前以下の年月日ボックスから直接指定

同居の方に同様の症状の方はおられますか？(必須項目) —以下から選択してください—同様の症状の方がいる新型コロナウイルス感染症患者がいる新型コロナウイルス感染症濃厚接触者がいる同様の症状の方はいない

症状発現日から4-5日前までの期間、感染の契機となった心当たりはありますか？(必須項目)—以下から選択してください—心当たりはない心当たりがある
ある場合には期日や場所についてご記載ください

最後に受けた新型コロナウイルスワクチンについて(必須項目)—以下から選択してください—未接種である1回目を2回目を3回目を4回目を5回目を—以下から選択してください—ファイザーモデルナわからないで
に受けた

重症化リスクとなる以下の疾患等はお持ちですか？（複数選択可能）(必須項目)リスクはない悪性腫瘍慢性閉塞性肺疾患(COPD等)慢性腎臓病心血管疾患脳血管疾患喫煙歴高血圧糖尿病脂質異常症肥満(BMI30以上)臓器移植後免疫抑制剤の内服中抗がん剤の使用中その他の事由による免疫機能の低下妊娠中

同居の方はおられますか？(必須項目) —以下から選択してください—いない家族がいる同居人がいる

何か質問事項がある場合には下欄をご利用ください
解熱作用のある薬を内服しましたか？(必須項目) —以下から選択してください—解熱薬を内服した風邪薬を内服した内服していない

受診希望日(必須項目)

受診希望時間帯(必須項目) 送信前に「必ず」電話もしくはLINEでご連絡くださいお電話で予約時間が確定した方はこちらを選択

保険証の添付をお願いします(必須項目)

こちらのWebフォームを送信いただいたときには
あくまでも仮予約という状態でございます
すでに予約枠が埋まっていることもあります
こちらのWebフォームを送っていただいただけでは
予約は確定となりません、ご注意ください！！

Δ