発熱・有症状外来申込み専用ページ

こちらは発熱・有症状外来の申込み専用Webフォームです

「経過中に38.0℃以上の発熱があった方」と
微熱だが「咽頭痛や咳の症状がある方」のみを
対象とさせていただいております

経過中に上記症状のない方は申込みをご遠慮ください

よくわからない場合には
お電話でご相談を受付けています
申し込みの前にご不安な方は
お電話下さい

当院では就学児未満のお子様の診療は行っておりません
かかりつけの小児科への受診をお願い致します

発熱・有症状以外の方につきましては
初診の方は新患・初診予約のページ
再診の方は再診予約のページ
ワクチンご予約の方はこちら
をご利用下さい

以下から必要事項を記入し送信を押して頂くと
当院へ自動で内容がメールで送られます
診察受付時間内に当院スタッフからメールを送信いたします

既に発熱外来の予約枠が埋まっていることがございます
こちらで当日の状況をご確認の上、送信ください
タイムラグが生じることもございます、ご了承下さい

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予約は確定となりません、ご注意ください!!

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@docomo.ne.jp
@softbank.ne.jp
@ezweb.ne.jpを指します

携帯電話メールをご利用の場合には
大変お手数で申し訳ございませんが

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アドレス指定受診「karada2kokoro@gmail.com」を
登録・設定していただくことでご利用いただけます

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    診察券をお持ちの場合にはこちらもお願い致します

    男性女性

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    当院からの返信メールが届かない場合があります

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    携帯キャリアメールをご利用の場合には
    こちらもお願いいたします
    なし糖尿病高血圧症高脂血症心疾患(不整脈など)呼吸器疾患肝疾患消化器疾患腎疾患脳神経疾患膠原病血液疾患内分泌疾患婦人科疾患腫瘍性疾患

    なしあり
    薬品名:

    なしあり
    薬品名: 食品名:

    なしあり
    ある場合には詳細をお願いします

    飲まないやめた飲む
    飲まれる場合、種類や量、頻度について教えて下さい:

    吸わないやめた吸う
    吸われる場合、本数や年数について教えてください:


    妊娠中の方は以下もお願いします
    妊娠

    cm
    kg

    熱以外の症状はない喉の痛み咳以外の呼吸器症状呼吸苦痰が出る鼻水が出る頭痛腹痛嘔気嘔吐下痢便秘目のかゆみ臭覚・味覚障害関節痛寒気めまい全身倦怠感湿疹かゆみ痛み
    その他;上記に当てはまらない場合など


    ある場合には期日や場所についてご記載ください


    に受けた

    リスクはない悪性腫瘍慢性閉塞性肺疾患(COPD等)慢性腎臓病心血管疾患脳血管疾患喫煙歴高血圧糖尿病脂質異常症肥満(BMI30以上)臓器移植後免疫抑制剤の内服中抗がん剤の使用中その他の事由による免疫機能の低下妊娠中



    送信していただいただけで
    は確定となりません
    場合によっては、翌診療日などに変更になることもあります
    ご注意ください!!!

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