カラココ院内専用問診票(再診用)

診察券番号(必須項目)

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お名前(必須項目) ひらがな・カタカナ・漢字どれでもOKです

ご自宅で測られた方はご記載ください 血圧: —以下から選択してください—80以下81828384858687888990919293949596979899100101102103104105106107108109110111112113114115116117118119120121122123124125126127128129130131132133134135136137138139140141142143144145146147148149150151152153154155以上 / —以下から選択してください—45以下464748495051525354555657585960616263646566676869707172737475767778798081828384858687888990919293949596979899100101102103104105106107108109110111112113114115以上mmHg
脈拍: —以下から選択してください—40以下4142434445464748495051525354555657585960616263646566676869707172737475767778798081828384858687888990919293949596979899100101102103104105106107108109110111112113114115116117118119120121122123124125126127128129130131132133134135136137138139140141142143144145146147148149150以上bpm
体温: —以下から選択してください—35.0以下35.135.235.335.435.535.635.735.835.936.036.136.236.336.436.536.636.736.836.937.037.137.237.337.437.537.637.737.837.938.038.138.238.338.438.538.638.738.838.939.039.139.239.339.439.539.639.739.839.940.040.140.240.340.440.540.640.740.840.941.041.141.241.341.441.541.641.741.841.942.042.142.242.342.442.542.642.742.842.943.0以上℃

今日はどうされましたか？(複数選択可能)(必須項目)
感冒症状 熱がある咳が出る鼻水が出る痰が出る喉が痛い関節痛寒気
神経症状 しびれがある動かしづらい部位がある
胸部症状 胸痛胸が苦しい圧迫感脈不整息苦しい
胸部症状 腹痛吐き気下痢便秘胃腸の調子が悪い食欲がない
その他症状 頭痛めまいだるい
皮膚症状 湿疹かゆみ痛み
検診希望 糖尿病高脂血症甲状腺がん検診
その他 ヘルシーカクテル点滴／注射を受けたいグルタチオン注射を受けたいクリスタルホワイト注射を受けたいグルタチオン化粧水について聞きたいプラセンタ注射を受けたい健康診断を受けたいカラココスピード検診を受けたい検（健）診の二次検査予防接種紹介状をもっているその他；上記に当てはまらない場合など
詳細を下にご記載ください

その症状はいつ頃からですか？(必須項目) —以下から選択してください—現在、症状は無い時々今日はじめて昨日から一昨日から3日前から4日前から5日前から6日前から1週間前から2週間前から3週間前から4週間前から5週間前から1ヶ月前から2ヶ月前から3ヶ月前から4ヶ月前から5ヶ月前から6ヶ月前から7ヶ月前から8ヶ月前から9ヶ月前から10ヶ月前から11ヶ月前から1年前から2年前から3年前から4年前から5年前から以下の年月日ボックスから直接指定

現在、定時で飲んでいるお薬はありますか？(必須項目) なしあり
薬品名:

食べ物や、お薬でアレルギーが出たことはありますか？(必須項目) なしあり
薬品名: 食品名:

女性の方へ —以下から選択してください—妊娠の可能性は無い妊娠の可能性あり授乳中妊娠中
妊娠中の方は以下もお願いします
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