発熱外来専用カラココWeb問診票(再診用)

カラダとココロのクリニック ~西調布院~
発熱外来専用Web問診票(再診用)です

当院の診察券をお持ちの患者さんで
発熱・有症状外来で受診される方が対象
です

ご自宅のパソコンからも送信できますが
お手持ちの携帯電話からも送信していただけます
以下のQRコードを読み込んで
Chrome、Safariなどでアクセスしてください

発熱外来は完全予約制です!!!
まだ予約をされていない方は

上記のメニュー「予約はこちら」から
ご予約の連絡を必ずお願いします

以下の項目にお答えください
最後に送信ボタンを押しますとクリニックに送信されます
発熱外来の時間短縮にご協力ください!そのために
症状などは出来る限り詳細にご記載をお願い致します

新型コロナウイルス感染症が流行しております
PCR検査は唾液を検体として検査します
検査前2時間内に飲食、歯磨き、うがいはご遠慮ください
(口の中に何かものをいれないようにお願いします)

以下の項目にお答えください
最後に送信ボタンを押しますとクリニックに送信されます

    ひらがな・カタカナ・漢字どれでもOKです

    softbank, ezweb, docomo等の携帯キャリアメールは御遠慮ください
    当院からの返信メールが届かない場合があります

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    こちらもお願いいたします

    脈拍: bpm
    体温:
    身長: cm
    体重: kg

    熱がある咳が出る鼻水が出る痰が出る喉が痛い関節痛寒気
    しびれがある動かしづらい部位がある
    胸痛胸が苦しい圧迫感脈不整息苦しい
    腹痛吐き気下痢便秘胃腸の調子が悪い食欲がない
    頭痛めまいだるい
    湿疹かゆみ痛み
    その他;上記に当てはまらない場合など

    なし糖尿病高血圧症高脂血症心疾患(不整脈など)呼吸器疾患肝疾患消化器疾患腎疾患脳神経疾患膠原病血液疾患内分泌疾患婦人科疾患腫瘍性疾患

    なしあり
    薬品名:

    なしあり
    薬品名: 食品名:

    なしあり
    ある場合には詳細をお願いします

    飲まないやめた飲む
    飲まれる場合、種類や量、頻度について教えて下さい:

    吸わないやめた吸う
    吸われる場合、本数や年数について教えてください:


    妊娠中の方は以下もお願いします
    妊娠


    接種済の場合、接種ワクチン名・接種時期について教えてください
    1回目
    2回目
    3回目

    revision 1.1.0_220129

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