発熱外来専用カラココWeb問診票(再診用)

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脈拍: —以下から選択してください—40以下4142434445464748495051525354555657585960616263646566676869707172737475767778798081828384858687888990919293949596979899100101102103104105106107108109110111112113114115116117118119120121122123124125126127128129130131132133134135136137138139140141142143144145146147148149150以上bpm
体温: —以下から選択してください—35.0以下35.135.235.335.435.535.635.735.835.936.036.136.236.336.436.536.636.736.836.937.037.137.237.337.437.537.637.737.837.938.038.138.238.338.438.538.638.738.838.939.039.139.239.339.439.539.639.739.839.940.040.140.240.340.440.540.640.740.840.941.041.141.241.341.441.541.641.741.841.942.042.142.242.342.442.542.642.742.842.943.0以上℃
身長: —以下から選択してください—60以下60.56161.56262.56363.56464.56565.56666.56767.56868.56969.57070.57171.57272.57373.57474.57575.57676.57777.57878.57979.58080.58181.58282.58383.58484.58585.58686.58787.58888.58989.59090.59191.59292.59393.59494.59595.59696.59797.59898.59999.5100100.5101101.5102102.5103103.5104104.5105105.5106106.5107107.5108108.5109109.5110110.5111111.5112112.5113113.5114114.5115115.5116116.5117117.5118118.5119119.5120120.5121121.5122122.5123123.5124124.5125125.5126126.5127127.5128128.5129129.5130130.5131131.5132132.5133133.5134134.5135135.5136136.5137137.5138138.5139139.5140140.5141141.5142142.5143143.5144144.5145145.5146146.5147147.5148148.5149149.5150150.5151151.5152152.5153153.5154154.5155155.5156156.5157157.5158158.5159159.5160160.5161161.5162162.5163163.5164164.5165165.5166166.5167167.5168168.5169169.5170170.5171171.5172172.5173173.5174174.5175175.5176176.5177177.5178178.5179179.5180180.5181181.5182182.5183183.5184184.5185185.5186186.5187187.5188188.5189189.5190190.5191191.5192192.5193193.5194194.5195195.5196196.5197197.5198198.5199199.5200以上cm
体重: —以下から選択してください—10以下10.51111.51212.51313.51414.51515.51616.51717.51818.51919.52020.52121.52222.52323.52424.52525.52626.52727.52828.52929.53030.53131.53232.53333.53434.53535.53636.53737.53838.53939.54040.54141.54242.54343.54444.54545.54646.54747.54848.54949.55050.55151.55252.55353.55454.55555.55656.55757.55858.55959.56060.56161.56262.56363.56464.56565.56666.56767.56868.56969.57070.57171.57272.57373.57474.57575.57676.57777.57878.57979.58080.58181.58282.58383.58484.58585.58686.58787.58888.58989.59090.59191.59292.59393.59494.59595.59696.59797.59898.59999.5100100.5101101.5102102.5103103.5104104.5105105.5106106.5107107.5108108.5109109.5110110.5111111.5112112.5113113.5114114.5115115.5116116.5117117.5118118.5119119.5120以上kg

今日はどうされましたか？(複数選択可能)(必須項目)
感冒症状 熱がある咳が出る鼻水が出る痰が出る喉が痛い関節痛寒気
神経症状 しびれがある動かしづらい部位がある
胸部症状 胸痛胸が苦しい圧迫感脈不整息苦しい
胸部症状 腹痛吐き気下痢便秘胃腸の調子が悪い食欲がない
その他症状 頭痛めまいだるい
皮膚症状 湿疹かゆみ痛み
その他 その他；上記に当てはまらない場合など
詳細な経過などを下欄にご記載ください (必須項目)

その症状はいつ頃からですか？(必須項目) —以下から選択してください—現在、症状は無い時々今日はじめて昨日から一昨日から3日前から4日前から5日前から6日前から1週間前から以下の年月日ボックスから直接指定

現在、治療中の病気や過去に治療を受けたなどの
病気はありますか？（複数選択可能）(必須項目) なし糖尿病高血圧症高脂血症心疾患（不整脈など）呼吸器疾患肝疾患消化器疾患腎疾患脳神経疾患膠原病血液疾患内分泌疾患婦人科疾患腫瘍性疾患

現在、定時で飲んでいるお薬はありますか？(必須項目) なしあり
薬品名:

食べ物や、お薬でアレルギーが出たことはありますか？(必須項目) なしあり
薬品名: 食品名:

手術を受けたことがありますか？(必須項目) なしあり
ある場合には詳細をお願いします

お酒は飲まれますか？(必須項目) 飲まないやめた飲む
飲まれる場合、種類や量、頻度について教えて下さい:
—以下から選択してください—ビールをウイスキーを日本酒を焼酎をワインをスパークリングワインを—以下から選択してください—1本2本3本4本5本1杯2杯3杯4杯5杯1合2合3合4合5合6合200mL350mL400mL500mL600mL700mL800mL1L—以下から選択してください—毎日1日おき2-3日に1回4-5日に1回5-6日に1回1週間に1回1週間に2-3回1周間に3-4回機会飲酒程度

タバコは吸いますか？(必須項目) 吸わないやめた吸う
吸われる場合、本数や年数について教えてください:
—以下から選択してください—紙巻タバコを電子タバコを葉巻を—以下から選択してください—1本2本3本4本5本10本15本1箱2箱3箱4箱5箱—以下から選択してください—1年間2年間3年間4年間5年間6年間7年間8年間9年間10年間15年間20年間25年間30年間35年間40年間45年間50年間55年間60年間65年間70年間75年間80年間

女性の方へ —以下から選択してください—妊娠の可能性は無い妊娠の可能性あり授乳中妊娠中
妊娠中の方は以下もお願いします
妊娠 —以下から選択してください—3456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445週—以下から選択してください—0123456日

新型コロナウイルスワクチンは受けましたか？(必須項目) —以下から選択してください—未接種3回接種済2回接種済1回接種済
接種済の場合、接種ワクチン名・接種時期について教えてください
1回目—以下から選択してください—ファイザーモデルナその他を
2回目—以下から選択してください—ファイザーモデルナその他を
3回目—以下から選択してください—ファイザーモデルナその他を

周囲に同様の症状の方はおられますか？(必須項目) —以下から選択してください—同様の症状の方がいる新型コロナウイルス感染症患者がいる新型コロナウイルス感染症濃厚接触者がいるいない

解熱作用のある薬を内服しましたか？(必須項目) —以下から選択してください—解熱薬を内服した風邪薬を内服した内服していない

健康保険証をJPG形式でお送り下さい

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