カラココ院内専用問診票(新患用)

カラダとココロのクリニック ~西調布院~
院内専用問診票(新患用)です

新患(初診)で当院を受診される方が対象です

院内のiPadからも送信できますが
お手持ちの携帯電話からも送信していただけます
以下のQRコードを読み込んで
Chrome、Safariなどでアクセスしてください

院内フリーWi-Fiのご案内
SSID: karakoko_freewifi
pass: 0424980552

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以下の項目にお答えください
最後に送信ボタンを押しますとクリニックに送信されます

    男性女性

    西暦年月日の8桁で直接入力が可能です

    固定電話をお持ちでない方はこちらに携帯電話番号をご入力下さい

    西暦年月日の8桁で直接入力が可能です
    右側の↕で増減、▼でカレンダー入力もできます
    カレンダー内ボタン◀で前月、●で本日、▶で翌月になります

    血圧: / mmHg
    脈拍: bpm
    体温:
    身長: cm
    体重: kg

    熱がある咳が出る鼻水が出る痰が出る喉が痛い関節痛寒気
    しびれがある動かしづらい部位がある
    胸痛胸が苦しい圧迫感脈不整息苦しい
    腹痛吐き気下痢便秘胃腸の調子が悪い食欲がない
    頭痛めまいだるい
    湿疹かゆみ痛み
    糖尿病高脂血症甲状腺がん検診
    ヘルシーカクテル点滴/注射を受けたいグルタチオン注射を受けたいクリスタルホワイト注射を受けたいグルタチオン化粧水について聞きたいプラセンタ注射を受けたい健康診断を受けたいカラココスピード検診を受けたい検(健)診の二次検査予防接種紹介状をもっているその他;上記に当てはまらない場合など

    なし糖尿病高血圧症高脂血症心疾患(不整脈など)呼吸器疾患肝疾患消化器疾患腎疾患脳神経疾患膠原病血液疾患内分泌疾患婦人科疾患腫瘍性疾患

    なしあり
    薬品名:

    なしあり
    薬品名: 食品名:

    なしあり
    ある場合には詳細をお願いします

    飲まないやめた飲む
    飲まれる場合、種類や量、頻度について教えて下さい:

    吸わないやめた吸う
    吸われる場合、本数や年数について教えてください:


    妊娠中の方は以下もお願いします
    妊娠


    revision 1.0.1_191202