カラココ院内専用問診票(新患用)

フリガナ（カタカナでお願いいたします）(必須項目)

お名前(必須項目)

性別(必須項目) 男性女性

生年月日（1976年9月28日生まれの方は19760928）(必須項目) 西暦年月日の8桁で直接入力が可能です

郵便番号7桁ハイフンなし(必須項目)

ご住所(必須項目)

電話番号ハイフンなし(必須項目) 固定電話をお持ちでない方はこちらに携帯電話番号をご入力下さい

携帯電話番号ハイフンなし

受診日(必須項目) 西暦年月日の8桁で直接入力が可能です
右側の↕で増減、▼でカレンダー入力もできます
カレンダー内ボタン◀で前月、●で本日、▶で翌月になります

ご自宅で測られた方はご記載ください 血圧: —以下から選択してください—80以下81828384858687888990919293949596979899100101102103104105106107108109110111112113114115116117118119120121122123124125126127128129130131132133134135136137138139140141142143144145146147148149150151152153154155以上 / —以下から選択してください—45以下464748495051525354555657585960616263646566676869707172737475767778798081828384858687888990919293949596979899100101102103104105106107108109110111112113114115以上mmHg
脈拍: —以下から選択してください—40以下4142434445464748495051525354555657585960616263646566676869707172737475767778798081828384858687888990919293949596979899100101102103104105106107108109110111112113114115116117118119120121122123124125126127128129130131132133134135136137138139140141142143144145146147148149150以上bpm
体温: —以下から選択してください—35.0以下35.135.235.335.435.535.635.735.835.936.036.136.236.336.436.536.636.736.836.937.037.137.237.337.437.537.637.737.837.938.038.138.238.338.438.538.638.738.838.939.039.139.239.339.439.539.639.739.839.940.040.140.240.340.440.540.640.740.840.941.041.141.241.341.441.541.641.741.841.942.042.142.242.342.442.542.642.742.842.943.0以上℃
身長: —以下から選択してください—60以下60.56161.56262.56363.56464.56565.56666.56767.56868.56969.57070.57171.57272.57373.57474.57575.57676.57777.57878.57979.58080.58181.58282.58383.58484.58585.58686.58787.58888.58989.59090.59191.59292.59393.59494.59595.59696.59797.59898.59999.5100100.5101101.5102102.5103103.5104104.5105105.5106106.5107107.5108108.5109109.5110110.5111111.5112112.5113113.5114114.5115115.5116116.5117117.5118118.5119119.5120120.5121121.5122122.5123123.5124124.5125125.5126126.5127127.5128128.5129129.5130130.5131131.5132132.5133133.5134134.5135135.5136136.5137137.5138138.5139139.5140140.5141141.5142142.5143143.5144144.5145145.5146146.5147147.5148148.5149149.5150150.5151151.5152152.5153153.5154154.5155155.5156156.5157157.5158158.5159159.5160160.5161161.5162162.5163163.5164164.5165165.5166166.5167167.5168168.5169169.5170170.5171171.5172172.5173173.5174174.5175175.5176176.5177177.5178178.5179179.5180180.5181181.5182182.5183183.5184184.5185185.5186186.5187187.5188188.5189189.5190190.5191191.5192192.5193193.5194194.5195195.5196196.5197197.5198198.5199199.5200以上cm
体重: —以下から選択してください—10以下10.51111.51212.51313.51414.51515.51616.51717.51818.51919.52020.52121.52222.52323.52424.52525.52626.52727.52828.52929.53030.53131.53232.53333.53434.53535.53636.53737.53838.53939.54040.54141.54242.54343.54444.54545.54646.54747.54848.54949.55050.55151.55252.55353.55454.55555.55656.55757.55858.55959.56060.56161.56262.56363.56464.56565.56666.56767.56868.56969.57070.57171.57272.57373.57474.57575.57676.57777.57878.57979.58080.58181.58282.58383.58484.58585.58686.58787.58888.58989.59090.59191.59292.59393.59494.59595.59696.59797.59898.59999.5100100.5101101.5102102.5103103.5104104.5105105.5106106.5107107.5108108.5109109.5110110.5111111.5112112.5113113.5114114.5115115.5116116.5117117.5118118.5119119.5120以上kg

今日はどうされましたか？(複数選択可能)(必須項目)
感冒症状 熱がある咳が出る鼻水が出る痰が出る喉が痛い関節痛寒気
神経症状 しびれがある動かしづらい部位がある
胸部症状 胸痛胸が苦しい圧迫感脈不整息苦しい
胸部症状 腹痛吐き気下痢便秘胃腸の調子が悪い食欲がない
その他症状 頭痛めまいだるい
皮膚症状 湿疹かゆみ痛み
検診希望 糖尿病高脂血症甲状腺がん検診
その他 ヘルシーカクテル点滴／注射を受けたいグルタチオン注射を受けたいクリスタルホワイト注射を受けたいグルタチオン化粧水について聞きたい健康診断を受けたいカラココスピード検診を受けたい検（健）診の二次検査予防接種紹介状をもっているその他；上記に当てはまらない場合など
詳細を下にご記載ください

その症状はいつ頃からですか？(必須項目) —以下から選択してください—現在、症状は無い時々今日はじめて昨日から一昨日から3日前から4日前から5日前から6日前から1週間前から2週間前から3週間前から4週間前から5週間前から1ヶ月前から2ヶ月前から3ヶ月前から4ヶ月前から5ヶ月前から6ヶ月前から7ヶ月前から8ヶ月前から9ヶ月前から10ヶ月前から11ヶ月前から1年前から2年前から3年前から4年前から5年前から以下の年月日ボックスから直接指定

現在、治療中の病気や過去に治療を受けたなどの
病気はありますか？(必須項目) なし糖尿病高血圧症高脂血症心疾患（不整脈など）呼吸器疾患肝疾患消化器疾患腎疾患脳神経疾患膠原病血液疾患内分泌疾患婦人科疾患腫瘍性疾患

現在、定時で飲んでいるお薬はありますか？(必須項目) なしあり
薬品名:

食べ物や、お薬でアレルギーが出たことはありますか？(必須項目) なしあり
薬品名: 食品名:

手術を受けたことがありますか？(必須項目) なしあり
ある場合には詳細をお願いします

お酒は飲まれますか？(必須項目) 飲まないやめた飲む
飲まれる場合、種類や量、頻度について教えて下さい:
—以下から選択してください—ビールをウイスキーを日本酒を焼酎をワインをスパークリングワインを—以下から選択してください—1本2本3本4本5本1杯2杯3杯4杯5杯1合2合3合4合5合6合200mL350mL400mL500mL600mL700mL800mL1L—以下から選択してください—毎日1日おき2-3日に1回4-5日に1回5-6日に1回1週間に1回1週間に2-3回1周間に3-4回機会飲酒程度

タバコは吸いますか？(必須項目) 吸わないやめた吸う
吸われる場合、本数や年数について教えてください:
—以下から選択してください—紙巻タバコを電子タバコを葉巻を—以下から選択してください—1本2本3本4本5本10本15本1箱2箱3箱4箱5箱—以下から選択してください—1年間2年間3年間4年間5年間6年間7年間8年間9年間10年間15年間20年間25年間30年間35年間40年間45年間50年間55年間60年間65年間70年間75年間80年間

女性の方へ —以下から選択してください—妊娠の可能性は無い妊娠の可能性あり授乳中妊娠中
妊娠中の方は以下もお願いします
妊娠 —以下から選択してください—3456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445週—以下から選択してください—0123456日

Δ