カラココWeb問診票(再診用)

カラダとココロのクリニック ~西調布院~
Web問診票(再診用)です

診察券をお持ちの患者さんで
いつもとは異なる症状・要件で受診される方が対象
です

ご自宅のパソコンからも送信できますが
お手持ちの携帯電話からも送信していただけます
以下のQRコードを読み込んで
Chrome、Safariなどでアクセスしてください

Unitag_QRCode_web_medical_interview_reex
まだ予約をされていない方は
上記のメニューからご予約をお願いします

以下の項目にお答えください
最後に送信ボタンを押しますとクリニックに送信されます

    西暦年月日の8桁で直接入力が可能です
    右側の↕で増減、▼でカレンダー入力もできます
    カレンダー内ボタン◀で前月、●で本日、▶で翌月になります

    ひらがな・カタカナ・漢字どれでもOKです

    血圧: / mmHg
    脈拍: bpm
    体温:

    熱がある咳が出る鼻水が出る痰が出る喉が痛い関節痛寒気
    しびれがある動かしづらい部位がある
    胸痛胸が苦しい圧迫感脈不整息苦しい
    腹痛吐き気下痢便秘胃腸の調子が悪い食欲がない
    頭痛めまいだるい
    湿疹かゆみ痛み
    糖尿病高脂血症甲状腺がん検診
    ヘルシーカクテル点滴/注射を受けたいグルタチオン注射を受けたいクリスタルホワイト注射を受けたいグルタチオン化粧水について聞きたいプラセンタ注射を受けたい健康診断を受けたいカラココスピード検診を受けたい検(健)診の二次検査予防接種紹介状をもっているその他;上記に当てはまらない場合など

    なしあり
    薬品名:

    なしあり
    薬品名: 食品名:


    妊娠中の方は以下もお願いします
    妊娠


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