カラココWeb問診票(再診用)

カラダとココロのクリニック ~西調布院~
Web問診票(再診用)です

診察券をお持ちの患者さんで
いつもとは異なる症状・要件で受診される方が対象
です

ご自宅のパソコンからも送信できますが
お手持ちの携帯電話からも送信していただけます
以下のQRコードを読み込んで
Chrome、Safariなどでアクセスしてください

Unitag_QRCode_web_medical_interview_reex
まだ予約をされていない方は
こちらの「再診予約」ページからご予約をお願いします

以下の項目にお答えください
最後に送信ボタンを押しますとクリニックに送信されます

西暦年月日の8桁で直接入力が可能です
右側の↕で増減、▼でカレンダー入力もできます
カレンダー内ボタン◀で前月、●で本日、▶で翌月になります

ひらがな・カタカナ・漢字どれでもOKです

血圧: / mmHg
脈拍: bpm
体温:

熱がある咳が出る鼻水が出る痰が出る喉が痛い関節痛寒気
しびれがある動かしづらい部位がある
胸痛胸が苦しい圧迫感脈不整息苦しい
腹痛吐き気下痢便秘胃腸の調子が悪い食欲がない
頭痛めまいだるい
湿疹かゆみ痛み
糖尿病高脂血症甲状腺がん検診
ヘルシーカクテル点滴を受けたいグルタチオン注射を受けたいプラセンタ注射を受けたい健康診断を受けたいカラココスピード検診を受けたい検(健)診の二次検査予防接種紹介状をもっている

なしあり
薬品名:

なしあり
薬品名: 食品名:


妊娠中の方は以下もお願いします
妊娠


revision 1.0.0_190906